Opinia z 13 stycznia 2017 r. o projekcie ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw

(Minister Zdrowia)

Rada Legislacyjna                                                                                               2017-01-13

                 przy

Prezesie Rady Ministrów

 

          RL-0303-36/16                    

             

Opinia

o projekcie ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw

 

            I. Zagadnienia ogólne

            1. W skierowanym do Przewodniczącego Rady Legislacyjnej piśmie z dnia 26 października 2016 r. (RCL.DPG.550.63/2016) Wiceprezes Rządowego Centrum Legislacji zwrócił się z prośbą o wyrażenie przez Radę Legislacyjną opinii o projekcie ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw (wraz z uzasadnieniem i oceną skutków regulacji), sporządzonym przez Ministra Zdrowia.

Obowiązująca ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym uchwalona 8 września 2006 r. (Dz. U. z 2013 r., poz. 757, ze zm.) weszła w życie z dniem 1 stycznia 2007 r. Przedmiotem ustawy jest regulacja postępowania, którego celem jest zapewnienie pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowia. Ustawa ta szczegółowo normuje zasady organizacji i funkcjonowania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego na terenie całego kraju, w tym w szczególności sposób działania i zadania zespołów ratownictwa medycznego, szpitalnych oddziałów ratunkowych, centrów urazowych, centrów urazowych dla dzieci i jednostek współpracujących z systemem. Ustawa o PRM określa rodzaj i zakres świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych w ramach systemu PRM przez lekarza systemu, pielęgniarkę systemu, ratownika medycznego i dyspozytora medycznego. Ustawa była wielokrotnie nowelizowana, w tym niektóre zmiany dokonane w latach 2015-2016, wejdą w życie dopiero z dniem 1 maja 2017 r.[1]

            2. Projektodawca stwierdził w uzasadnieniu do projektu, że analiza funkcjonowania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego wskazuje na konieczność dokonania zmian, których efektem jest przedłożony projekt ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. W uzasadnieniu do projektu zmian w ustawie o PRM, wskazanych zostało sześć zasadniczych zagadnień, które winny zostać uregulowane w sposób odmienny, aniżeli dotychczas.

Są to następujące:

1) tzw. „upaństwowienie” systemu PRM;

2) zatrudnianie członków zespołów ratownictwa medycznego i dyspozytorów medycznych wyłącznie na podstawie stosunku pracy;

3) zmiany w systemie kształcenia podyplomowego ratowników medycznych i dyspozytorów medycznych;

4) rezygnacja ze specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego na rzecz zespołów podstawowych w co najmniej trzyosobowym składzie i zespołów motocyklowych;

5) powołanie wojewódzkich koordynatorów ratownictwa medycznego w miejsce lekarzy koordynatorów ratownictwa medycznego;

6) powołanie Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego, zwanego dalej „KCMRM”.

            Projektowana nowelizacja ma szeroki zakres tematyczny i co najistotniejsze, w zasadniczy sposób zmienia prawne formy realizacji świadczeń medycznych w dziedzinie ratownictwa medycznego. Ponadto, również wymagań kwalifikacyjnych  w ratownictwie medycznym oraz form kształcenia ratowników medycznych i organizacji zespołów ratownictwa medycznego.  

            3. Opiniowana ustawa zmieniająca ustawę o PRM spełnia obowiązujące wymagania formalne przewidziane dla aktów prawnych nowelizujących. W szczególności należy stwierdzić, że  proponowana nowelizacja ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym wprowadza długą  vacatio legis, co ma istotne znaczenie dla umożliwienia zainteresowanym podmiotom prowadzącym działalność w zakresie ratownictwa medycznego, dostosowania się do zmian w ustawie o PRM.      Zgodnie z  art. 12. ustawa wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2018 r., z wyjątkiem:

1) art. 1 pkt 19 i 21, które wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2019 r.;

2) art. 1 pkt 2 lit. c i d, pkt 23, pkt 25 lit. a, pkt 34 lit. b i pkt 41-43, które wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2020 r.

Nowelizacja o PRM nie narusza żadnych interesów w toku.

 

II. „Upaństwowienie” systemu PRM

            1. Kluczowym założeniem, które legło u podstaw omawianej nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym jest poszerzenie i wzmocnienie udziału podmiotów publicznych w realizacji podstawowych funkcji i zadań wynikających ze wspomnianej ustawy.  W szczególności obowiązki te winny być realizowane przez podmioty publiczne lub o większościowym kapitale publicznym.    

Obowiązki te wynikają zarówno z nałożonej na nie odpowiedzialności za organizację systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego, jak też jego prawidłowego działania. Trafne wydaje się twierdzenie, że są one oparte o inne, aniżeli w poprzednich latach ustalenie funkcji i zadań realizowanych przez podmioty publiczne wykonujące politykę państwa. 

Projektodawca określił w projekcie nowelizacji różne formy prowadzące do swoistego „upaństwowienia” ratownictwa medycznego. Proponowana zmiana uznaje, że  zostanie to osiągnięte poprzez:

1) zawieranie umów z podmiotami leczniczymi utworzonymi z całkowitym lub większościowym udziałem kapitału publicznego;

2) zwiększenie poczucia bezpieczeństwa dysponentów ZRM, co do uzyskania środków publicznych na realizację świadczeń ratowniczych;

3) włączenie dyspozytorni medycznych w strukturę urzędów wojewódzkich;

4) odejście od wyłaniania dysponentów zespołów ratownictwa medycznego w trybie konkursowym na rzecz zawierania umów z dysponentami wskazanymi przez wojewodów w WPDS, po zasięgnięciu opinii właściwych jednostek samorządu terytorialnego, co spowoduje zwiększenie wpływu wojewodów na dobór podmiotów realizujących świadczenia ratownicze.     

Należy jednakże stwierdzić, że proces zmian w dziedzinie ratownictwa medycznego idzie wyraźnie w kierunku pełnego upaństwowienia nie tylko w zakresie wskazanym wyżej. Analiza tekstu przepisów nowelizujących prowadzi do wniosku, że dotyczy on nie tylko kwestii wskazanych w powyższym wyliczeniu, ale ponadto obejmuje istotne zmiany regulacji dotyczącej dyspozytorni i dyspozytorów medycznych. Dyspozytornie medyczne  miałyby zostać włączone do struktury urzędu wojewódzkiego, natomiast dyspozytor medyczny byłby zatrudniony przez wojewodę w ramach stosunku pracy. Nieco odmienna regulacja szczegółowa dotyczyłaby jedynie dyspozytorów w podmiocie leczniczym utworzonym przez ministra właściwego do spraw zdrowia w celu realizacji zadań lotniczych zespołów ratownictwa medycznego oraz innych statków powietrznych będących na wyposażeniu podmiotu, w tym Samolotowego Zespołu Transportowego i Śmigłowcowego Zespołu Transportowego.

Na podstawie przedstawionych regulacji należy stwierdzić, że projektodawca jest konsekwentny w realizacji przyjętych założeń, gdyż pomiędzy działaniem ratownika medycznego/ratownika w ramach zespołu ratownictwa medycznego, a realizacją obowiązków dyspozytora medycznego wykonującego swoje obowiązki w dyspozytorniach medycznych, istnieje ścisły związek. Można przyjąć, że w proponowanym rozwiązaniu, czyli w upaństwowionym systemie, została zachowana wymagana spójność rozwiązań prawnych.

            W uzasadnieniu do projektu PRM projektodawca wyraźnie wskazuje na zamiar pełnego upaństwowienia istniejącego rynku świadczeń medycznych w dziedzinie ratownictwa medycznego, jednak z zachowaniem obowiązujących regulacji wynikających z przepisów o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a także przekształceń, jakie dokonały się w podmiotach leczniczych oraz z uwzględnieniem udziału przedsiębiorców prywatnych w rynku usług medycznych – również ratowniczych.  Zasadne jest twierdzenie, że na obecnym etapie nie ma możliwości przeprowadzenia zgodnego z prawem przejęcia przez jakąkolwiek instytucję państwową infrastruktury należącej do podmiotów leczniczych – niezależnie od ich statusu prawnego.

            W celu realizacji przyjętej wyżej koncepcji realizacji zadań z zakresu ratownictwa medycznego wyłącznie przez podmioty publiczne lub z co najmniej większościowym udziałem kapitału publicznego, projekt ustawy przewiduje powierzenie wykonania umów na świadczenia zdrowotne w dziedzinie ratownictwa medycznego, wyłącznie następującym podmiotom:

1) samodzielnym publicznym zakładom opieki zdrowotnej lub jednostkom budżetowym;

2) spółkom kapitałowym z co najmniej większościowym udziałem Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego, lub publicznych uczelni medycznych.

Dysponentem zespołów ratownictwa medycznego mógłby więc zostać tylko podmiot spełniający powyższe wymagania i ujęty w Wojewódzkim Planie Działania Systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne (WPDS). Plan ten będą opiniować właściwe jednostki samorządu terytorialnego, będące podmiotami tworzącymi lub udziałowcami poszczególnych dysponentów, a następnie będzie on podlegać akceptacji ministra  właściwego do spraw zdrowia na zasadach takich, jak było to uregulowane dotychczas.

Z uwagi na możliwe konsekwencje  proponowanych zmian, projekt wprowadza jednocześnie możliwość wspólnego ubiegania się różnych podmiotów leczniczych o zawarcie umowy na zadania zespołów ratownictwa medycznego. Jest to korzystne rozwiązanie, gdyż sprzyja konsolidacji dysponentów w celu zabezpieczenia świadczeń ratownictwa medycznego na obszarze jednego rejonu operacyjnego, obejmującego obszar działania dyspozytorni medycznej na równych prawach, a ponadto stanowi gwarancję zabezpieczenia wykonania tych świadczeń. Należy także uznać, że wpłynie to na ograniczenie dotychczasowej praktyki działania mniejszych podmiotów  jedynie w roli podwykonawców. Prowadzić to będzie do ustabilizowania rynku usług ratownictwa medycznego, a w ten sposób do podniesienia ich jakości.

Ponadto, jak stwierdza to  projektodawca w uzasadnieniu, przyjęte rozwiązanie  jest jedynym poprawnym prawniczo unormowaniem rynku usług w dziedzinie ratownictwa medycznego, gdyż pozwala zachować istniejący już od dawna i ukształtowany stan zróżnicowania statusu podmiotów realizujących kontrakty na tym rynku. W szczególności umożliwia uwzględnienie udziału przedsiębiorców prywatnych.

            Uregulowanie usług ratownictwa medycznego prowadzące do jego „upaństwowienia” poprzez ograniczenie uprawnienia do zawierania umów, do podmiotów publicznych lub z większościowym kapitałem publicznym jest społecznie korzystne, gdyż pozwala w większym stopniu, aniżeli utrzymanie systemu wolnej konkurencji, zagwarantować bezpieczeństwo obywateli oczekujących świadczeń medycznych. Cel ten projektodawca zamierza osiągnąć wprowadzając dodatkowe rozwiązanie polegające na rezygnacji z wyłaniania dysponentów zespołów ratownictwa medycznego w trybie konkursowym na rzecz zawierania umów z dysponentami wskazanymi przez wojewodów w WPDS, po zasięgnięciu opinii właściwych jednostek samorządu terytorialnego. Nowa metoda  doboru dysponentów zespołów ratownictwa medycznego spowoduje zwiększenie wpływu wojewodów na dobór podmiotów realizujących świadczenia ratownicze.

            Proponowane zmiany ustawy zmierzające wyraźnie w kierunku ustanowienia realnie państwowego systemu ratownictwa medycznego pozwalają na jego ustabilizowanie organizacyjne i personalne, przez co umożliwiają trwałe uporządkowanie rynku tych usług medycznych i umożliwiają poprawę realizacji zadań państwa w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli w sytuacji nagłego zagrożenia zdrowia lub życia. Zawieranie umów na ratownictwo medyczne w warunkach wolnej konkurencji niesie ze sobą zwiększone ryzyko braku zabezpieczenia świadczeń medycznych w dziedzinie ratownictwa medycznego. Proponowana zmiana służy także stabilizacji podmiotów świadczących ratownictwo medyczne, w ten sposób zapobiegając niekorzystnemu zjawisku w postaci rotacji dysponentów zespołów ratownictwa medycznego w wyniku kolejnych postępowań konkursowych.     

Rada Legislacyjna wyraża jednakże pogląd, że stanowisko projektodawcy dążącego do pełnego upaństwowienia systemu ratownictwa medycznego nie zostało dostatecznie szczegółowo i dokładnie uzasadnione, w szczególności poprzez wykazanie, że dotychczasowy jego model jest nieskuteczny i nie przynosi pożądanych efektów. Stwierdzenie, że: „w okresie obowiązywania ustawy o PRM dokonano analizy funkcjonowania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne. Z powyższej analizy wynika, że niezbędnym jest dokonanie zmian, które są proponowane w <tym > projekcie ustawy” nie stanowi jakiegokolwiek argumentu na rzecz proponowanych zmian.

           

            2. Na tle proponowanych rozwiązań, w istotny sposób zmieniających dotychczasowe formy działania rynku usług medycznych w dziedzinie ratownictwa medycznego, pojawia się kwestia konstytucyjności przyjętych regulacji prowadzących do upaństwowienia systemu ratownictwa medycznego. Omawiany projekt w ograniczonym zakresie przedstawia przyczyny uzasadniające proponowany zakres upaństwowienia, co jednak nie ma wpływu na ostateczną ocenę zgodności proponowanych regulacji z Konstytucją. W analizowanym przypadku należy wskazać trzy wzorce konstytucyjne, które są decydujące dla proponowanych zmian, a mianowicie art. 22 i art. 31 ust. 3 Konstytucji, w związku z art. 68, który stanowi dodatkowo ukierunkowanie interpretacji poprzez wyznaczenie funkcji państwa w dziedzinie ochrony zdrowia.

            Artykuł 22 nie formułuje wprost zasady wolności gospodarczej, ale poprzez wskazanie dopuszczalności jej ograniczenia tylko w drodze ustawy i tylko ze względu na ważny interes publiczny ustanawia ją implicite[2]. Pogląd ten nie znalazł jednak akceptacji w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego, który stoi na stanowisku, że zasada wolności działalności gospodarczej winna być interpretowana na podstawie połączonych art. 20 i 22 Konstytucji. Konsekwencją takiego rozumowania jest uznanie dwóch funkcji art. 22, a mianowicie przyjęcie, że stanowi on zarówno zasadę ustrojową, jak też prawo podmiotowe, którego ochrona może być realizowana także poprzez zastosowanie skargi konstytucyjnej[3] (L. Garlicki, M. Zubik, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, s. 561 i powołane orzecznictwo TK). Szczególne znaczenie dla wyznaczenia treści wolności gospodarczej ma uznanie jej jako zasady konstytucyjnej współtworzącej porządek gospodarczy. Oznacza to, że obowiązkiem Państwa jest jej prawne zagwarantowanie oraz tworzenie warunków społecznych i gospodarczych, które umożliwiają jej realizację. Jednocześnie, biorąc pod uwagę ujęcie wolności gospodarczej poprzez połączenie art. 22 i 20 Konstytucji, musi być ona interpretowana ze względu na obowiązek Państwa dążenia do rzeczywistego ukształtowania w Polsce społecznej gospodarki rynkowej. Zgodnie ze stanowiskiem Trybunału Konstytucyjnego źródła tego modelu gospodarczego stanowią dwie doktryny społeczne, a mianowicie socjaldemokratyczna i chrześcijańsko-demokratyczna, co oznacza, że powinna ona godzić elementy liberalizmu gospodarczego z solidarnością, dialogiem i współpracą partnerów społecznych[4]. Jak twierdzą L.  Garlicki i M. Zubik korzystanie z wolności gospodarczej musi być w taki sposób unormowane, aby możliwe było „zachowanie socjalnych obowiązków państwa, urzeczywistnienia zasad sprawiedliwości społecznej oraz ochrony dobra wspólnego”[5]. Przyjęcie tego założenia stanowi podstawę dla wszelkiej analizy wolności gospodarczej ujętej jako prawo podmiotowe[6].    

            W konsekwencji należy odwołać się do obowiązku socjalnego państwa, jakim jest zapewnienie obywatelom ochrony zdrowia. Zgodnie ze stanowiskiem Trybunału Konstytucyjnego, art. 68 ust. 1 ustanawia „podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia oraz obiektywny nakaz podejmowania przez władze publiczne takich działań, które są konieczne dla należytej ochrony i realizacji tego prawa”[7]. Przyjęty przez Trybunał Konstytucyjny sposób rozumienia prawa do ochrony zdrowia oznacza obowiązek państwa podejmowania działań prowadzących do realizacji tego celu. Jest on określony ogólnie i w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego został wyjaśniony następująco: „Treścią prawa do ochrony zdrowia nie jest naturalnie jakiś abstrakcyjnie określony (…) stan zdrowia poszczególnych jednostek, ale możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie nakierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności (wyr. z 07.01.2004 r. , K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1)[8]. Analiza wskazanej wyżej koncepcji rozumienia prawa do ochrony zdrowia wyraźnie prowadzi do wniosku, że państwo dysponuje szerokim zakresem swobody ustalania elementów składających się na system ochrony zdrowia. Ostateczne rozstrzygnięcie celowości i trafności wyboru określonych środków i metod jest weryfikowane post factum i tylko w pewnym przybliżeniu możemy zakładać efektywność planowanych dopiero działań. Wydaje się, że w omawianym przypadku nowelizowania w celu „upaństwowienia”, projektodawca działa w oparciu o wieloletnie doświadczenie funkcjonowania tych służb ochrony zdrowia obywateli. Niezależnie jednak od przedstawionych ustaleń odnośnie do stanu faktycznego za ochronę zdrowia w Polsce odpowiedzialne jest państwo i jemu służy obowiązek i prawo podejmowania odpowiednich działań zmierzających do ochrony zdrowia.  

Ochrona zdrowia należy do kategorii prawa podmiotowego obywatela, ale jego realizacja następuje poprzez  politykę państwa, której szczegółowe treści nie są regulowane prawem i zależą od przyjętych założeń programowych. W tym zakresie mieści się także, a nawet w określonych okolicznościach może być potraktowane jako obowiązek, prawo do zmiany istniejącego systemu ochrony zdrowia. Do  fundamentalnych obowiązków państwa należy bowiem określanie polityki ochrony zdrowia.

            Państwo jest zobowiązane realizować swoją politykę w granicach wyrażonych w Konstytucji, czyli w granicach określonych w pierwszej kolejności bezpośrednim wzorcem, a więc w omawianym przypadku art. 68, a także konfrontowanej z nim wolności gospodarczej, której granice wyznacza art. 22 Konstytucji oraz art. 31 ust. 3, który ustala granice dopuszczalnego ograniczenia prawa podmiotowego. Ten ostatni aspekt ma szczególne znaczenie w omawianym przypadku i wymaga odrębnej analizy. 

            Jest kwestią oczywistą, że wolność działalności gospodarczej nie jest absolutna i jej ograniczenia są nie tylko dopuszczalne, ale także potrzebne. Artykuł 22 Konstytucji ustanawia dwie przesłanki dopuszczalności ograniczeń, a mianowicie formalną, którą jest ustawowa droga wprowadzenia ograniczenia, oraz materialną, którą jest istnienie ważnego interesu publicznego. Zmiany proponowane w ustawie o PRM spełniają obie te przesłanki.  

Pojęcie ważnego interesu publicznego ma charakter klauzuli generalnej „stale wymagającej orzeczniczego redefiniowania, stosownie do zmieniającego się kontekstu społecznego”[9]. Ustawodawca jest więc uprawniony, stosownie do zmieniających się warunków społecznych regulować treść przesłanki ważnego interesu publicznego. W orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego wyraźnie wskazuje się, że „Konieczność ustanowienia tych ograniczeń wynika m.in. z zaakcentowania w art. 2 socjalnego charakteru gospodarki rynkowej” (wyr. TK z 08.04.1998 r., K 10/97; z 28.01.2003 r., K 2/02; z 17.12.2003 r., Sk 15/02)[10]. Ponadto przyjmuje się, że działalność gospodarcza może podlegać większym ograniczeniom, aniżeli wolności osobiste bądź polityczne[11]. W szczególności ze względu na powiązanie z realizacją interesu publicznego. Interes publiczny może stanowić podstawę ograniczenia wolności gospodarczej w celu zmniejszenia negatywnych skutków mechanizmów wolnorynkowych (wyr. TK z 08.04.1998 r., K 10/97; wyr. z 11.03.2015 r., P 4/14 )[12].

W przypadku proponowanej nowelizacji projektodawca uzasadnia dopuszczalność ograniczenia wolności gospodarczej podmiotów nieposiadających co najmniej większościowego udziału kapitału publicznego, koniecznością zmniejszenia negatywnych skutków mechanizmów wolnorynkowych. Należy podkreślić, że proponowana regulacja nie wyłącza więc możliwości udziału w rynku usług ratownictwa medycznego, a jedynie ją ogranicza określając minimalne warunki uprawniające do jej stosowania. W ten sposób proponowana zmiana ustawy mieści się zarówno w granicach przewidzianych w art. 22 Konstytucji, jak też spełnia przesłanki określone w art. 31 ust. 3 Konstytucji. Tym bardziej, że jak wskazują L. Garlicki i M. Zubik, art. 22 dopuszcza szersze ujęcie ograniczeń, aniżeli wynika to z art. 31 ust. 3 Konstytucji[13]. Ponadto istotne jest, że wartości wymienione w art. 31 ust. 3 i stanowiące materialne przesłanki dopuszczalności ograniczeń praw i wolności jednostki mieszczą się w pojęciu interesu publicznego. W konsekwencji obowiązek  ochrony zdrowia obywateli nałożony na państwo w art. 68 Konstytucji w powiązaniu z art. 31 ust. 3 dopuszczającym ograniczenia wolności jednostki ze względu na ochronę zdrowia jako dobra publicznego, uzasadnia uprawnienie państwa do ograniczenia wolności gospodarczej dysponentów usług ratownictwa medycznego.

 

III. Inne ważne zmiany w ustawie o PRM

            Omówione wyżej zagadnienia dotyczące funkcjonowania systemu ratownictwa medycznego w Polsce nie wyczerpują kwestii, które mają istotne znaczenie w praktyce  jego działania. Należy do nich zaliczyć przede wszystkim regulacje dotyczące kwalifikacji zawodowych ratownika medycznego oraz dyspozytora medycznego, oraz formy ich zatrudnienia, a ponadto organizację i zasady działania dyspozytorni medycznych oraz zespołów wyjazdowych.

 

 

  1. Kwalifikacje zawodowe ratownika medycznego

    Dotychczasowe unormowania systemu ratownictwa medycznego wskazują, że brak było jednolitej i spójnej koncepcji funkcjonowania systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce, co można dostrzec analizując rodzaj wykształcenia, którym powinien legitymować się ratownik medyczny. Proponowane zmiany porządkują ten system, ale nadal jest on oparty o tzw. model mieszany, czyli lekarsko-paramedyczny tj. z udziałem i lekarza i personelu pomocniczego w ramach opieki przedszpitalnej. Wydaje się jednak, że zamiarem ustawodawcy jest stworzenie systemu paramedycznego.

    Warunkiem wykonywania zawodu ratownika medycznego byłoby, zgodnie z propozycją zmian, uzyskanie prawa wykonywania zawodu ratownika medycznego oraz uzyskanie wpisu do rejestru ratowników medycznych. Rejestr ten zostanie po raz pierwszy utworzony w wyniku proponowanej zmiany ustawy o PRM. Wymienione wyżej prawo wykonywania zawodu może uzyskać absolwent studiów I stopnia w zakresie ratownictwa medycznego, rozpoczętych po 30 września 2018 r., który uzyskał tytuł licencjata oraz odbył sześciomiesięczną praktykę w podmiotach leczniczych, o których mowa w art. 89 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618, ze zm.), będących dysponentami jednostek systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne. Uzyskanie tytułu licencjata i odbycie praktyki uprawniają do złożenia Państwowego Egzaminu Ratownika Medycznego (PERM), który z kolei jest podstawą wpisu do rejestru ratowników medycznych (i dyspozytorów medycznych) i nadaje prawo wykonywania zawodu ratownika medycznego. Wpisu do rejestru dokonuje wojewoda.  

    Utworzenie rejestru umożliwi monitorowanie ratowników medycznych oraz ich miejsc pracy, a także realizacji prawa i  obowiązku rozwoju zawodowego. Jest więc rozwiązaniem korzystnym ze względu na ochronę interesów osób korzystających z ratownictwa medycznego. Pozwoli również na pełniejszą realizację przez wojewodów ich obowiązków związanych z organizacją i funkcjonowaniem systemu ratownictwa medycznego.

                Zmiany do ustawy w obszerny sposób uzupełniają regulację obowiązku ratownika medycznego indywidualnego rozwoju zawodowego, który powinien być realizowany poprzez doskonalenie zawodowe, kursy specjalistyczne oraz kursy kwalifikacyjne zwiększające kompetencje zawodowe ratowników medycznych zatrudnionych na oddziałach szpitalnych. Projekt zawiera też istotne zmiany dotyczące prowadzenia kursów doskonalących. Zmiany te powinny doprowadzić do poprawy jakości kształcenia na tych kursach, gdyż wojewoda uzyskując znacznie szersze, aniżeli dotąd uprawnienia kontrolne, będzie miał możliwość wymusić dostosowanie programów kursów do wszystkich standardów określonych w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia.  Regulację tę należy ocenić pozytywnie, podobnie, jak  przyjętą regulację obowiązku ratownika medycznego, doskonalenia zawodowego, jednak z istotnym zastrzeżeniem. Chodzi o brak przepisów, które dotyczyłyby konsekwencji nierealizowania powyższego obowiązku. Brak też regulacji, która wskazywałaby okresy realizacji tego obowiązku. Są to istotne wady proponowanej regulacji.

                Projekt zmian proponuje jeszcze jedno ważne uregulowanie, które może w znaczący sposób wpłynąć na jakość pracy ratowników medycznych. Zgodnie z postulatem środowiska zawodowego ratowników medycznych, projekt wprowadza zatrudnienie na podstawie umowy o pracę. Daje to większe możliwości stabilizowania korpusu pracowników i znacznie większe bezpieczeństwo chorych, gdyż umowa o pracę w dużym stopniu ogranicza przekroczenia norm czasu pracy.

               

    2. Dyspozytornie medyczne

                Dyspozytornie medyczne są jednym z elementów Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) i jako takie mają za zadanie poprawić zarządzanie informacją dotyczącą ratowania życia i zdrowia, zapewnić sprawne przekazywanie informacji pomiędzy służbami ratownictwa i porządku publicznego, a także przyczynić się do rozwoju zintegrowanego systemu ratownictwa medycznego w oparciu o nowoczesne technologie informatyczne. Projekt przewiduje kontynuowanie procesu koncentracji dyspozytorni. Proponowane zmiany powinny skutecznie wpłynąć na skrócenie czasu oczekiwania pacjentów na przyjazd zespołu ratownictwa medycznego.

    Należy też uznać trafność wprowadzenia w projekcie zmiany polegającej na zatrudnieniu dyspozytorów na umowę o pracę. Stanowi to realizację postulatu tego środowiska zawodowego, ale przede wszystkim gwarantuje przestrzeganie norm pracy i lepszą jakość świadczonych usług. W konsekwencji gwarantuje większe bezpieczeństwo korzystających z pomocy ratownictwa medycznego.

    Poprawę jakości pracy dyspozytorów, a w szczególności bezpieczeństwo chorych powinno się wyraźnie poprawić dzięki proponowanym w projekcie zmianom systemu szkolenia. Przede wszystkim trafnie zakłada się powołanie jednolitego w całej RP szkolenia, które byłoby prowadzone przez jeden ośrodek w Polsce. Byłby on odpowiedzialny za realizację kursu doskonalącego i kursu przygotowującego do pracy na stanowisku dyspozytora medycznego. Aktualnie obowiązują zupełnie inne zasady, między innymi nie ma obowiązku zgłoszenia kursu, a ponadto kursy te nie podlegają żadnej kontroli oraz weryfikacji po ich zakończeniu. Efektem proponowanych zmian powinno być nie tylko uporządkowanie kształcenia, ale również poprawa jego jakości.

    Postulować należy, aby dyspozytorami byli wyłącznie lekarze, podobnie główny dyspozytor medyczny.

     

     

     

    3. Zespoły wyjazdowe

                W obecnym stanie prawnym istnieją dwa rodzaje zespołów, w ramach lecznictwa przedszpitalnego, a mianowicie :

    1) zespół specjalistyczny w składzie co najmniej trzech osób, w tym lekarza systemu, pielęgniarki systemu  lub ratownika medycznego;

    2) zespół podstawowy, tj. co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarka systemu lub ratownik systemu.

    Projekt zakłada przebudowę powyższego systemu w ten sposób, że zespoły specjalistyczne zostaną przekształcone w podstawowe, a ich skład zostanie zwiększony do trzech osób. W rezultacie projekt zakłada powołanie następujących zespołów:

    1) podstawowego zespołu ratownictwa medycznego, w skład których wchodzą trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, będące ratownikiem medycznym lub pielęgniarką systemu, z których co najmniej jedna posiada ważne zaświadczenie o ukończeniu kursu specjalistycznego;

    2) motocyklowe zespoły ratownictwa medycznego funkcjonujące w okresie od 1 maja do 30 września i nie dłużej niż 12 godzin na dobę, w skład których wchodzi osoba wykonująca zadania w ramach stosunku pracy u dysponenta jednostki, o której mowa art. 32 ust. 1 pkt 2, w tym ratownik medyczny lub pielęgniarka systemu, posiadający ważne zaświadczenie o ukończeniu kursu specjalistycznego.

    Mimo bardzo pozytywnej oceny zawartej w uzasadnieniu do projektu, powstają jednak pewne wątpliwości. Nie chodzi o to, że zmiany zakładają przebudowę systemu w kierunku systemu paramedycznego, tj. bez udziału lekarza, gdyż jest to jeden z dwóch znanych i stosowanych modeli ratownictwa medycznego i w Polsce także mógłby zostać zastosowany. Wątpliwości dotyczą przede wszystkim powołania zespołów motocyklowych. W zależności od wyposażenia w sprzęt pojawia się pytanie o niezbędny zakres kwalifikacji ratownika; czy nie należałoby zmodyfikować dotychczasowy model ich kształcenia? Poza tym w projekcie brak jest wskazania jakichkolwiek warunków technicznych motocykla. Jest to ważne również z powodu stosowanego w tych zespołach sprzętu medycznego.

    Ostatnia kwestia to pytanie o koszty przekształcenia zespołów ratownictwa medycznego, biorąc zwłaszcza pod uwagę istniejący tabor karetek specjalistycznych.    

    Czy wobec powyższych wątpliwości nie byłoby trafniej utrzymać oba istniejące dotąd zespoły ratownictwa medycznego, a tylko w części zredukować rolę lekarza systemu w zespołach wyjazdowych? Tym bardziej, że projektowana likwidacja spowoduje, że na przykład w sytuacji katastrofy, czy innego zdarzenia masowego, na miejscu zdarzenia nie pojawią się lekarze, gdyż zgodnie z projektem nie będzie ich już w żadnym zespole wyjazdowym. W świetle powyższych wątpliwości należy postawić pytanie, czy  kierunek zmian wynikający z proponowanej nowelizacji będzie rzeczywiście służył poprawie ochrony zdrowia. Nie wydaje się również trafne ich uzasadnienie brakiem lekarzy zainteresowanych specjalnością ratownika medycznego.

     

    4. Finansowanie

    W związku z tym, że projektowane przepisy opiniowanej nowelizacji ustawy powinny zawierać regulacje wypełniające dyspozycje art. 50 ustawy o finansach publicznych (dalej: u.f.p.), dotyczące określenia skutków finansowych nowych aktów prawnych, należałoby zwrócić uwagę na niepełną realizację tych postanowień. Z art. 50 u.f.p. wynika, że projekt ustawy powinien w uzasadnieniu wskazywać:

    –  określenie wysokości skutków polegających na zwiększeniu wydatków budżetu państwa,

    –  źródła ich sfinansowania,  

    –  cele nowych zadań i mierników określających stopień realizacji celów.

    W uzasadnieniu do przedstawionego projektu ustawy nie przedstawiono dwóch ostatnich elementów.

    W projekcie ustawy  przedstawione zostały skutki finansowe, związane ze zmianą poziomu wydatków  i określeniem ich maksymalnych limitów na okres 10 lat budżetowych wykonywania ustawy. Jednakże projektowane regulacje odnoszące się do przypadków przekroczenia lub zagrożenia realizacji przyjętego na dany rok budżetowy, maksymalnego limitu wydatków, nie określają w sposób wystarczający przesłanek do stosowania mechanizmów korygujących, a zatem nie wypełniają  dyspozycji  art. 50 ust. 4 u.f.p. Projekt powinien wiązać uruchomienie mechanizmów korygujących z zapewnieniem odpowiednich zasad ewidencjonowania tych wydatków, które podlegałyby ewentualnej korekcie. Powinny zostać także określone zasady i tryb bieżącego informowania właściwego organu odpowiedzialnego za monitoring wykorzystania  limitu wydatków. Jeśli nie określa tego projektowana ustawa, to powinno być w niej zawarte upoważnienie do wydania odpowiednich przepisów wykonawczych.

     

    Na podstawie projektu opinii przygotowanej przez prof. dr hab. Annę Łabno Rada Legislacyjna przyjęła na  posiedzeniu w dniu 13 stycznia 2017 r.

     

 

[1] Niektóre zmiany stanowią jedynie poprawki dotyczące oczywistych błędów; dotyczy to liczby punktów ECTS na kierunku studiów ratownictwa medycznego.

[2]L. Garlicki, M. Zubik (red. naukowi), Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz I, wyd. 2 uzupełnione, Wyd. Sejmowe, Warszawa 2016, s. 560).

[3] Tamże, s. 561.

[4] A. Krzywoń, Ustrój gospodarczy RP, (w: ) M. Zubik (red. ), XV lat obowiązywania Konstytucji z 1997 r., Księga Jubileuszowa dedykowana Zdzisławowi Jaroszowi, Wyd. Sejmowe, Warszawa 2012, s. 23;  

[5] Tamże, s. 562

[6] Tamże, s. 563

[7] wyr. z 23.03.1999 r., K 2/98, OTK 1999, nr 3, poz. 38, cyt. za B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, Warszawa 2009, s. 351.

[8] Cyt. za B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, Wyd. C.H. Beck, Warszawa 2009, s. 351

[9] L. Garlicki, M. Zubik (red.), Konstytucja…, s. 572 i powołana tam literatura.

[10] L. Garlicki, M. Zubik (red.), Konstytucja…, s. 568

[11] Tamże.

[12] Tamże.

[13] Tamże, s. 573